La conoscenza delle indicazioni, controindicazioni e dei fattori di rischio alla cheratoplastica aumenta notevolmente le probabilità di successo del trapianto. Cercheremo, quindi, di trattare brevemente tali argomenti rispondendo a due semplici quesiti:
- chi operare
- quando operare
Chi operare
Generalmente si ricorre alla cheratoplastica perforante quando, a livello corneale, si sia verificata una seria riduzione della trasparenza o una alterazione della curvatura con conseguente grave compromissione del visus. I principali obiettivi del trapianto sono:
- il miglioramento della capacità visiva
- la ricostruzione della struttura corneale
- l’eliminazione di un processo dannoso in atto.
L’incidenza delle varie patologie come indicazione al trapianto corneale si è andata modificando nel corso degli anni. Il cheratocono resta comunque la più frequente. L’incidenza delle patologie infettive e traumatiche si è ridotta per il miglioramento dei presidi terapeutici e delle condizioni di lavoro; altre patologie quali, ad esempio, distrofia od opacità congenite si sono mantenute per lo più costanti. In tutte le statistiche una posizione di primo piano alla cheratoplastica è occupata dai “reinterventi”.
Tra i fattori che possono influenzare negativamente l’esito della cheratoplastica rilevanti sono:
- alterazioni anatomiche delle strutture oculari
- entità delle complicazioni
- incompatibilità ospite-donatore
Nella preparazione dell’intervento, nella scelta delle terapie associate e nel decorso post-operatorio è importante tenere presenti alcuni fattori di rischio quali:
- età
- pregressa chirurgia del segmento anteriore
- vascolarizzazione corneale
- sinechie anteriori, glaucoma
- virus erpetico
- alterazione del film lacrimale
- diametro del lembo
- tecnica di sutura
Nonostante le difficoltà tecniche dell’intervento possano essere superate da mani esperte, vi sono alcune situazioni di altissimo rischio nelle quali la percentuale di insuccesso è molto elevata:
- gravi ustioni
- grave ipotonia
- glaucoma incontrollato
- patologie corneo-congiuntivali cicatrizzanti
Quando operare
Si deve considerare la differenza tra patologie stabilizzate e patologie ad andamento progressivo. Tra le patologie ad andamento progressivo, cheratocono e cheratopatia bollosa sono certamente i casi in cui è bene anticipare il più possibile l’intervento. In presenza di cheratocono si può verificare un progressivo allargamento dell’area ectasica, con spessore ridotto in direzione della periferia corneale: importante è, quindi, monitorare topograficamente il cheratocono ed anticipare l’operazione se si evidenzia una tendenza espansiva del cheratocono stesso.
Nella cheratopatia bollosa si verifica un progressivo depauperamento del patrimonio cellulare endoteliale e in particolare un progressivo spostamento delle cellule endoteliali dalla periferia corneale alle zone centrali e paracentrali. Più tempo passa tra l’indicazione all’intervento ed esecuzione, minore sarà il numero di cellule endoteliali residue a livello della porzione ricevente.
Molti studi hanno confermato l’importanza delle cellule endoteliali periferiche nel mantenimento della vitalità del lembo trapiantato. E’ bene ricordare che in alcuni casi, come ad esempio in presenza di glaucoma preesistente o di patologie congiuntivali cicatrizzanti, l’intervento di cheratoplastica deve essere preparato con altra procedura per aumentare le probabilità di sopravvivenza del lembo.