Lo scopo degli interventi di chirurgia refrattiva è essenzialmente quello di modificare il potere refrattivo della cornea, riducendolo o aumentandolo: il risultato finale è quindi paragonabile all’applicazione di una lente a contatto; non vengono risolte invece quelle patologie, ad esempio retiniche, eventualmente associate al difetto visivo.
Il medico, nell’informare il paziente, deve sottolineare che l’intervento mira ad una riduzione del potere dell’occhiale o, nei casi più favorevoli, alla sua completa eliminazione con scomparsa dei fastidi e delle distorsioni visive che ad esso si accompagnano. Non è possibile fare previsioni assolute circa la correzione ottica finale per quanto concerne la guarigione: i risultati sono influenzati infatti da numerosi fattori estranei alla procedura chirurgica e correlati in particolare alle diverse reazioni soggettive nei confronti dei processi di riparazione corneale ed alla diversa compliance dei pazienti nell’osservare il protocollo terapeutico consigliato.
PRK e LASIK: Tecniche Chirurgiche
Attualmente le tecniche chirurgiche più diffuse comprendono:
la PRK (cheratectomia fotorefrattiva di superficie)
la LASIK (cheratomileusi in situ con laser ad eccimeri)
Entrambi gli interventi si eseguono ambulatorialmente con anestesia topica (collirio anestetico). Il laser produce una fotoablazione, ovvero una sottrazione di tessuto corneale di entità proporzionale all’entità dell’ametropia da correggere e un rimodellamento del profilo corneale, con variazione del suo potere diottrico. Il pregio delle tecniche laser è rappresentato dalla loro precisione, prevedibilità, ripetibilità e standardizzazione: questi vantaggi, qualitativi e quantitativi, spiegano la rapida e larga diffusione della chirurgia refrattiva nella popolazione.
La PRK è una procedura chirurgica “di superficie”: la prima fase dell’intervento è rappresentata dalla disepitelizzazione della cornea, la seconda fase consiste invece nel trattamento fotoablativo laser. La disepitelizzazione viene realizzata con una finissima spatola e produce la rimozione dello strato epiteliale dalla superficie corneale; a questo punto, ottenuta una perfetta esposizione dell’occhio ed una precisa centratura della cornea, inizia il trattamento fotoablativo preimpostato sul software del computer. Al termine dell’ablazione il paziente viene medicato per via topica con colliri antibiotici ed antiinfiammatori e gli viene applicata una lente a contatto terapeutica che dovrà portare per una settimana.
La PRK è una metodica usata in pazienti portatori di ametropie sferiche di lieve entità (miopia ed ipermetropia inferiori a 3-5 D), associate o meno ad ametropie cilindriche (astigmatismo). Il traumatismo meccanico legato alla disepitelizzazione e alla fotoablazione della membrana di Bowman presuppongono una rilevante reazione tessutale che può protrarsi per mesi dopo l’intervento: il processo riparativo e la stabilizzazione istologica sono piuttosto lunghi. Per questi motivi il protocollo terapeutico nel postoperatorio prevede la somministrazione, in modo continuativo, di sostanze steroidee, antiflogistiche ed antiedema, per periodi piuttosto lunghi.
Dal punto di vista sintomatologico, a partire da alcune ore dopo l’intervento fino ad alcuni giorni dopo, il dolore da disepitelizzazione corneale rappresenta il maggior disagio soprattutto nell’immediato postoperatorio, ma può essere controllato con l’assunzione di analgesici per via orale. Altro fattore di disagio per il paziente è costituito dal lento recupero funzionale che può tradursi in un ritardo nella ripresa dell’attività lavorativa, della guida o di altre attività quotidiane.
Da osservazioni cliniche risulta tuttavia che la velocità del recupero funzionale è inversamente proporzionale all’entità del difetto refrattivo trattato e quindi al quantitativo di tessuto corneale rimosso. Per questo motivo la PRK è una procedura chirurgica non indicata per difetti medio elevati.
La LASIK, cheratomileusi intrastromale con laser ad eccimeri, è l’altra tecnica chirurgica da noi presa in esame e presenta anch’essa due tempi di realizzazione:
- una prima fase, prettamente chirurgica, consiste nella creazione di una lamella di tessuto corneale mediante uno strumento chiamato microcheratomo;
- una seconda fase comporta il trattamento fotoablativo con laser ad eccimeri.
Il microcheratomo produce una “lamella corneale” di diametro e spessore voluto, essa non viene tagliata per 360°, ma mantiene una “cerniera” nasale o superiore, tramite la quale può essere sollevata e ribaltata; al disotto della lamella, cioè sul letto stromale sottostante, viene eseguita la lavorazione refrattiva con laser.
La fotoablazione ha una durata proporzionale all’entità della ametropia da correggere e, una volta terminata, il lembo corneale viene riposizionato senza bisogno di suture. L’intervento è paragonabile all’apertura di un libro (creazione della lamella), alla rimozione di alcune pagine (fotoablazione laser) e alla chiusura del libro (riposizionamento della lamella).
La LASIK è una tecnica con più ampio range correttivo rispetto alla PRK, consente un recupero visivo completo già in seconda o terza giornata, gode di un’ottima prevedibilità del risultato refrattivo e più raramente dà luogo a fenomeni di regressione.
Uno dei principali vantaggi della LASIK rispetto alla PRK è rappresentato inoltre dal completo rispetto dell’epitelio corneale e della membrana di Bowman: questo consente una minore reattività istologica, una maggiore tranquillità nel processo di guarigione postchirurgico e minori fenomeni regressivi del risultato refrattivo nel periodo postoperatorio.
Il processo di guarigione è nel complesso più veloce, con una pressochè totale assenza di sintomatologia postchirurgica.
Controindicazioni e Criteri di Selezione dei Pazienti
Esistono anche per la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri, come per tutti gli interventi chirurgici, alcune controindicazioni; tra le principali si evidenziano:
- patologie corneali (distrofie corneali e cheratocono),
- glaucoma,
- cataratta,
- qualsiasi seria patologia della macula e della periferia retinica.
Sono esclusi dall’intervento i pazienti affetti da rilevanti problemi di salute e pazienti di giovane età (inferiori ad anni 18). Tra gli esami preoperatori previsti, utili per ulteriori criteri di selezione dei pazienti, sono inclusi:
- la misurazione dello spessore corneale (Pachimetria corneale),
- la mappa corneale (Cheratometria Computerizzata),
- la valutazione accurata del visus naturale e corretto,
- l’esame alla lampada a fessura,
- la misurazione del tono oculare,
- l’esame del fundus oculi,
- la misurazione della lacrimazione del paziente (Test di Shirmer).
Quali Avvertimenti dare al Paziente?
Il recupero visivo completo, ovvero il raggiungimento dell’obiettivo prefissato, si ottiene dopo un certo periodo di tempo oscillante tra due e cinque mesi, variabile in base all’entità del difetto refrattivo corretto. A questo proposito è necessario rassicurare il paziente e metterlo a conoscenza del decorso postoperatorio, al fine di ottenere da parte sua la migliore collaborazione e adesione alla terapia. I due occhi (tranne in casi particolari) non vengono operati contemporaneamente, ma ad una preordinata distanza.
Tra gli effetti collaterali che possono insorgere nel postoperatorio è da notificare che essi sono più numerosi e frequenti dopo un intervento di PRK; il dolore, la sensazione di “corpo estraneo”, la lacrimazione si manifestano subito dopo il trattamento, sono di intensità variabile da persona a persona, si protraggono in genere per 24-48 ore e sono trattabili con analgesici.
La sensazione di abbagliamento, specie notturno, può essere avvertita dal paziente abbastanza di frequente e regredisce lentamente, in modo più o meno completo, nell’arco di alcuni mesi. Nelle persone nelle quali siano già presenti le prime manifestazioni di presbiopia, la correzione completa del difetto miopico comporterà la necessità di una correzione ottica per vicino.
Per concludere va sottolineato che, come sempre accade in medicina, un’accurata informazione del paziente sul risultato da attendersi, sugli eventuali effetti collaterali, sulle possibili complicanze e sull’utilità della terapia, lo aiuterà nell’affrontare l’intervento, nel mantenere la compliance alla terapia e nell’apprezzare i validi ed incoraggianti risultati che queste tecniche chirurgiche vantano.