In tema dei trapianti di cornea, una nuova tecnica cerca di ovviare ai classici problemi del trapianto convenzionale. Come già spiegato parlando di cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri, il maggiore limite nei trapianti per cheratocono e per altre patologie che interessano solo lo strato superficiale e medio della cornea, è costituito dal sacrificio purtroppo inevitabile dello strato profondo corneale costituito da cellule perenni senza capacità di riprodursi.
Tale strato, chiamato endoteliale, è l’ultima barriera che separa gli spazi interni dell’occhio dall’esterno ed è quello che garantisce la trasparenza del tessuto corneale.
Una riduzione del numero di cellule che compongono questo strato al di là del numero minimo necessario porta inevitabilmente all’opacamento della cornea. Un lembo corneale di donatore, come quello che viene innestato in un classico trapianto di cornea, subisce per forza di cose un trauma a livello dello strato endoteliale sia in fase preoperatoria che durante l’intervento, ma soprattutto viene depauperato di cellule dalle reazioni immunitarie postoperatorie e dai processi cicatriziali di guarigione.
La sua riserva funzionale si riduce assai velocemente fino a stabilizzarsi ad un livello ancora buono ma che difficilmente garantisce una trasparenza della cornea trapiantata oltre 20-25 anni dall’intervento. Il dover sostituire lo strato endoteliale con apertura del bulbo oculare porta anche a maggior rischio di rigetto perché è proprio lo strato interno a contatto con i fluidi intraoculari quello che stimola le reazioni cellulari. Non ultimo le maggiori cause di astigmatismo postoperatorio sono legate ad un cattivo incastro proprio dello strato profondo.
Da molti anni si cerca di effettuare trapianti salvando lo strato più interno della cornea (cheratoplastiche lamellari manuali) ma per lo più i risultati erano inferiori a quelli ottenuti con una cheratoplastica perforante. Da qualche anno si effettuano interventi di lamellare utilizzando il laser ad eccimeri con ottimi risultati ma tale intervento non è applicabile a tutti i casi. Assai recentemente la tecnica microchirurgica ci ha permesso di eseguire delle vere cheratoplastiche lamellari profonde.
E’ possibile infatti arrivare alla sostituzione del tessuto corneale lasciando in sede solo il foglietto più profondo (Descemet) che come una pellicola plastica separa l’endotelio dal tessuto centrale corneale (stroma). Tale foglietto è assai liscio e può aderire perfettamente senza irregolarità al nuovo tessuto corneale che viene innestato. I vantaggi sono notevoli: risparmio dell’endotelio del ricevente sempre migliore nei cheratoconi rispetto al tessuto del donatore, assenza di reazioni di rigetto, riduzione dei problemi di astigmatismo e del decorso postoperatorio. L’intervento non è per niente facile da eseguire, a volte non si riesce a sezionare in maniera perfetta tale strato profondo e si è costretti ad eseguire un trapianto tradizionale (senza alcun problema in più rispetto ad un trapianto già programmato come tale), e non è eseguibile ambulatorialmente in anestesia topica come la cheratoplastica lamellare laser.
Tutti i maggiori chirurghi che si occupano di trapianti di cornea stanno iniziando ad applicare la tecnica della lamellare profonda e sicuramente si riuscirà ad ottimizzarne i risultati in breve tempo dato che tutti gli interventi programmati come trapianto perforante per cheratocono od altre patologie non profonde, possono prestarsi allo scopo senza problemi.
Tale tecnica oggi non mira a sostituire la cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri che sicuramente ha una sicurezza di risultato assai maggiore, ma può sostituire il trapianto perforante nei casi non ben operabili con il laser od ancora applicarsi a quei casi che con il laser non hanno avuto un buon risultato causa di una progressione del cheratocono.