Oculoplastica: La Guida completa

Un po’ di Anatomia

La chiusura delle palpebre avviene attraverso l’azione del muscolo orbicolare. Questo muscolo è innervato dal VII° nervo cranico ed è costituito da tre porzioni

  • porzione orbitaria: ha spessore maggiore ed è responsabile della chiusura forzata delle palpebre
  • porzione presettale: posta al di sopra del setto orbitario, fondamentale per l’ammiccamento involontario e per la funzione di pompa lacrimale
  • porzione orbicolare pretarsale: è la porzione più piccola ed è anch’essa interessata all’ammiccamento involontario e alla funzione di pompa lacrimale

Il complesso del muscolo elevatore origina dalla periorbita e si estende al di sopra del muscolo retto superiore. Il muscolo frontale sostiene il sopracciglio e ne determina i movimenti. Il setto orbitario si inserisce sul margine orbitario superiore con un setto fibroso detto arco marginale. Si fonde con l’aponeurosi dell’elevatore palpebrale sopra il margine tarsale superiore. Nella palpebra superiore sono presenti due sacche di grasso, una centrale ed una nasale.

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Tumori delle Palpebre

Il 90% di tutti i carcinomi a cellule basali o basaliomi si verifica nella regione testa-collo e di questi il 10% colpisce le palpebre. Anche i carcinomi spinocellulari o spinaliomi colpiscono questa regione, ma molto meno frequentemente.

Entrambi questi tumori derivano dalla esposizione solare ed dal cronico danno dei raggi ultravioletti sulla pelle. I pazienti più comunemente esposti a tale tipo di tumori sono coloro che possiedono una carnagione chiara, occhi azzurri o verdi, capelli biondi con una storia di esposizione solare per tempi relativamente lunghi.

L’aspetto più tipico dei basaliomi è nodulare, con margini perlacei, elevati e duri ed una ombelicatura centrale; spesso sono visibili fini trame vascolari e si può evidenziare un sanguinamento dalla lesione. Molte volte i basaliomi non si manifestano in maniera facilmente riconoscibile perciò ogni lesione che tende ad accrescersi attorno alle palpebre deve essere valutata e sottoposta a biopsia.

Il trattamento più sicuro dei tumori attorno alle palpebre è la loro rimozione con esame istologico per essere certi della totale escissione, poichè in molti casi il tumore si estende oltre ai margini clinicamente apparenti. In seguito alla rimozione del tumore, la ricostruzione della palpebra viene effettuata per conservare sia l’aspetto funzionale che l’aspetto estetico, mediante l’utilizzo di differenti tecniche a seconda del caso; queste includono trapianti di pelle, di cartilagine e di membrane mucose.

 

Oftalmopatia Tiroidea (Malattia di Basedow-Graves)

L’oftalmopatia tiroidea (Malattia di Basedow-Graves) è una patologia autoimmune che tende a colpire non solo la tiroide, inducendo l’ipertiroidismo, ma anche tessuti molli dell’orbita, le palpebre ed i muscoli responsabili dei movimenti dell’occhio. La causa della malattia è ancora sconosciuta, ma è noto che il sistema immunitario attacca in maniera del tutto simile la tiroide ed i tessuti attorno all’occhio e che dunque tiroide ed occhio sono affetti dal medesimo meccanismo in maniera del tutto indipendente l’uno dall’altro.

I muscoli extraoculari, addetti ai movimenti dell’occhio, sono tra i primi tessuti ad essere affetti dal processo infiammatorio, gonfiandosi all’interno dell’orbita e spingendo l’occhio all’infuori. La ridotta estensione delle fibre muscolari esercita un effetto sulle palpebre, facendo assumere al paziente affetto il caratteristico aspetto. Questo processo a carico dei muscoli è responsabile del cattivo allineamento dei bulbi oculari con conseguente visione doppia. Nei casi più avanzati, i muscoli extra-oculari ingrossati possono comprimere il nervo ottico alla sua origine dal canale ottico. Esiste un vasto numero di possibilità terapeutiche per il trattamento dell’oftalmopatia tiroidea. Il passo più importante è cercare di stabilizzare la situazione endocrinologica con le terapie per normalizzare la funzione tiroidea. A tale scopo possono essere efficaci trattamenti medici, come la radioterapia e/o i cortisonici. La chirurgia offre un ulteriore livello di trattamento dal momento che le palpebre possono essere riposizionate e che le pareti ossee dell’orbita possono essere rimodellate e rimosse parzialmente per permettere all’occhio di rientrare nella sua posizione originale ed alleviare la compressione dei muscoli sul nervo ottico.

 

Ptosi Palpebrale

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L’abbassamento di una od entrambe le palpebre è chiamata ptosi. E’ una anomalia di posizione della palpebra superiore, che in questi casi è più bassa che normalmente e può arrivare ad ostruire la pupilla. Questo abbassamento palpebrale può essere congenita (essendo presente già alla nascita), o verificarsi in età adulta quale conseguenza di un problema neurologico, di un trauma o secondario al normale invecchiamento dei tessuti.

La ptosi è una conseguenza dei disturbi riguardanti il muscolo elevatore palpebrale che si attacca alla palpebra stessa e che è responsabile della sua mobilità. I problemi che possono colpire il muscolo riguardano una sua innervazione difettosa, una distrofia muscolare localizzata o, più frequentemente, una eccessiva distensione e deiscenza dei legamenti del muscolo stesso. All’abbassamento della palpebra di uno o dei due lati conseguono diversi tipi di problemi per il paziente affetto tra cui disturbi della funzione visiva e limitazione del campo visivo superiore.

In particolare, nei bambini, la ptosi congenita può indurre la sindrome dell’occhio pigro o ambliopia dovuta ad un improprio sviluppo della funzione visiva secondario all’occlusione dell’asse visivo da parte della palpebra abbassata. Negli adulti essa può rappresentare un segno di disfunzione neurologica come nella miastenia gravis, o in presenza di tumori e di aneurismi endocranici. Tuttavia essa si verifica assai più frequentemente in adulti sani, spesso portatori di lenti a contatto rigide, come conseguenza dello stiramento continuo effettuato manualmente al tempo della rimozione della lente a contatto. La valutazione del paziente affetto da ptosi è mirata a determinarne le cause ed il grado di disturbo che ne consegue.

La chirurgia della ptosi palpebrale consiste nel riportare la palpebra alla sua posizione originale e bilanciare la simmetria con la palpebra dell’altro lato. Ci sono diversi approcci chirurgici per riparare la ptosi e questi devono essere valutati in base al quadro clinico; indipendentemente dal metodo utilizzato il successo chirurgico di tale intervento è molto alto.

Xantelasma

E’ una delle più comuni patologie cutanee che insorge prevalentemente nelle donne anziane o comunque in età adulta. Si manifesta come una placca piana giallastra di formazione lipidica. In genere si situa nella zona mediale delle palpebre ed è tipicamente correlata ad una deposizione anomala di lipidi nel derma. Spesso lo xantelasma si presenta in concomitanza di istiocitosi, già evidenziabile nell’infanzia, con coinvolgimento delle strutture più profonde. Gli xantelasmi possono comunque considerarsi formazioni benigne per il cui trattamento ci si avvale di tecniche di tipo conservativo. Nel caso di pazienti giovani è necessaria una diagnosi più approfondita, onde indagare l’assetto lipidico. Se la lesione si estende possono intervenire dei danni estetici ai quali è possibile porre rimedio chirurgicamente. La tecnica a cui si ricorre maggiormente è la escissione chirurgica, senza tuttavia escludere che la lesione possa recidivare.

Entropion ed Ectropion

Le palpebre sono mantenute nella naturale posizione da numerosi muscoli e legamenti, l’indebolimento deiquali, secondario all’invecchiamento, a traumi, a paresi del nervo faciale o a patologie oculopalpebrali (pemfigoide cicatriziale, Sindrome di Stevens-Johnson) ne è responsabile nella maggior parte dei casi. Il risultato di questi cambiamenti si manifesta sotto forma di una eversione verso l’esterno della palpebra e delle ciglia (ectropion), oppure di una rovesciamento all’interno della palpebra (entropion). In entrambi i casi la sintomatologia è caratterizzata da senso di corpo estraneo, bruciore e secrezione dovuto ad eccessiva esposizione della cornea con secchezza oculare (ectropion) o allo sfregamento delle ciglia sulla cornea stessa (entropion). Il rischio di infezioni oculari gravi è presente in uguale misura e la terapia definitiva è solamente chirurgica.

Malattia dell’Apparato Lacrimale

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Le lacrime sono prodotte dalla ghiandola lacrimale che è localizzata nella porzione superiore ed esterna dell’orbita. Coprono tutta la superficie dell’occhio lubrificandola, si raccolgono vicino al naso (lago lacrimale) e da qui vengono drenate attraverso due orifizi per ciascun lato chiamati puntini lacrimali. Le lacrime proseguono il loro percorso attraverso i canali lacrimali fino al sacco lacrimale ed infine nel naso, loro punto di arrivo. Un ostacolo al deflusso delle lacrime risulta dunque in un aumentata lacrimazione, con senso di occhio costantemente bagnato; molto spesso durante la giornata le lacrime scorrono lungo la guancia del lato affetto.

Può essere causato da un difetto congenito nel sistema lacrimale oppure essere acquisito in età adulta in conseguenza di traumi/fratture nasali, chirurgia dei seni paranasali o infezioni. In una situazione di occlusione delle vie lacrimali esiste un rischio elevato di infezioni acute del sacco lacrimale che si possono propagare ai tessuti vicini. Per correggere la lacrimazione è necessario un intervento chirurgico al fine di ripristinare il passaggio delle lacrime dall’occhio al naso.

L’intervento più comunemente effettuato si chiama dacriocistorinostomia, in cui una piccola porzione dell’osso del naso viene rimossa e la nuova vie di deflusso per le lacrime viene creata collegando la mucosa del sacco lacrimale alla mucosa del naso. Questo intervento è effettuato attraverso una incisione di 1 cm nel lato del naso con una cicatrice poco visibile. L’intervento viene effettuato in anestesia locale e richiede un ricovero per la notte successiva all’intervento. L’ostruzione congenita delle vie lacrimali è un problema alquanto comune nel neonato ed in molti casi tende a risolversi spontaneamente entro il primo anno d’età.

Dacriocistite

E’ un’infiammazione del sacco lacrimale che solitamente è di natura secondaria rispetto ad altri processi infiammatori che interessano il meato nasale medio o le vie lacrimali. I sintomi si evidenziano con una lacrimazione copiosa ed iperemia congiuntivale. L’alterazione delle vie lacrimali determina processi flogistici che inducono complicanze come la congiuntivite catarrale o la cheratite. L’agente batterico delle forme acute è in genere lo stafilococco piogeno, mentre quello delle forme croniche è lo pneumococco. La terapia spesso richiede l’asportazione del sacco lacrimale.

Per ristabilire semplicemente la pervietà delle vie lacrimali occorre invece eseguire un sondaggio associato ad un’irrigazione. La dacriocistite inoltre, può manifestarsi in forma acuta e a qualsiasi età. Quando è acquisita è comunemente diffusa tra gli individui di mezza età e tra gli anziani. Eventi traumatici di rilievo, come la chirurgia dei seni faciali, la chirurgia maxillo-faciale, i dacrioliti e i tumori spesso vengono associati a dacriocistite. I pazienti manifestano una massa dolente al canto mediale, rigonfia ed eritematosa con eventuale presenza un di ascesso mediale sottostante il canto. Per le dacriocistiti acute è consigliabile aggredire l’infezione con antibiotici endovenosi e orali mentre il sondaggio non dovrebbe essere eseguito. La dacriocistorinostomia rappresenta la soluzione terapeutica definitiva: in questi casi è indicato esaminare istologicamente il tessuto asportato.

 

Blefaroplastica

Dei diversi elementi che si combinano per dare un aspetto piacevole del viso, gli occhi e le palpebre hanno un ruolo primario. Siccome la pelle delle palpebre è la più sottile di tutto il corpo umano, e’ molto spesso il primo posto dove i cambiamenti indotti dall’invecchiamento si manifestano, come la perdita dell’elasticità cutanea e la formazione delle “borse”. La chirurgia cosmetica è diretta sulle sopracciglia e/o sulle palpebre per correggere questi indesiderabili cambiamenti o per migliorare l’apparenza dei tessuti perioculari e restituire ad essi le caratteristiche della giovinezza. La blefaroplastica è l’intervento che viene effettuato al fine di rimuovere i tessuti in eccesso che appesantiscono le palpebre superiori e “gonfiano” quelle inferiori, conferendo al viso un’aria “stanca”.

Ciò che causa le “borse” a livello delle palpebre superiori è per lo più la combinazione di eccessiva quantità di pelle, muscolo (orbicolare) sottostante e grasso; sovente è solo l’eccesso di grasso a causare inestetismi a livello delle palpebre inferiori. Questo “grasso” è normalmente presente attorno all’occhio umano, ma è ritenuto da un setto fibroso. Con il passare degli anni, questo setto si indebolisce e permette al grasso di sporgere in avanti e diventare visibile. La chirurgia permette di rimuovere questo grasso in eccesso ed al tempo stesso di accorciare l’eccesso di pelle e muscolo. L’intervento di blefaroplastica sulle palpebre superiori viene effettuato tramite un’incisione nascosta nella naturale piega cutanea presente circa 9-10 mm al di sopra delle ciglia; le palpebre inferiori vengono trattate tramite un’incisione all’interno della palpebra, senza cicatrici visibili e senza bisogno di punti di sutura. Durante l’intervento sulla palpebra superiore, a seconda delle necessità, è possibile riposizionare le sopracciglia, senza ricorrere ad ulteriori incisioni. L’intervento è svolto a livello ambulatoriale, in anestesia locale, ma richiede di assistenza anestesiologica e deve utilizzare tecniche sterili.

  • Tecnica

La blefaroplastica è una tecnica di chirurgia estetica tra le più diffuse. Con il passare degli anni le palpebre superiori tendono ad abbassarsi a causa delle perdita di elasticità dei tessuti epidermici. A questo problema spesso si associano le caratteristiche borse sotto gli occhi che, una volta comparse, tendono ad aumentare di volume e a peggiorare quindi l’immagine del volto. Chirurgicamente le fasi che caratterizzano un intervento di blefaroplastica sono: tratteggiare con uno speciale pennarello la zona della pelle che si intende asportare; per la palpebra superiore in corrispondenza della piega palpebrale praticare un incisione fino a raggiungere il margine sopraccigliare esterno per la palpebra inferiore praticare un’incisione transcongiuntivale per prelevare i lobuli di grasso in eccesso o subito sotto il margine delle ciglia inferiori per eliminare sia la cute in eccesso che il margine sottoorbitale; si esegue infine una sutura con punti sottilissimi; L’intervento avviene in anestesia locale seguito da una somministrazione di sedativi. Per evitare tumefazioni ed edemi si procede all’applicazione di una mascherina di ghiaccio lungo tutta la zona del contorno occhi. Inoltre sono applicati alcuni cerotti sulle palpebre. Indossando comuni occhiali da sole si potranno riprendere le normali attività già nelle 24 ore successive all’intervento.

Lagoftalmo

Il lagoftalmo consiste nell’impossibilità di chiusura delle palpebre, che può essere determinata da:

  1.  una lesione periferica faciale con conseguente paralisi orbicolare;
  2. da un eventuale forma cicatriziale derivante da un processo distruttivo;
  3. da una forma particolare di esoftalmo in cui la protusione del bulbo è tale da impedire la chiusura delle palpebre.

Nel caso di lagoftalmo paralitico l’alterazione anatomica è un segno tipico delle paralisi periferiche del faciale. La rima palpebrale rimane più ampia del normale impedendo all’occhio di chiudersi normalmente. La palpebra superiore è funzionante essendo sottoposta all’azione dell’elevatore della palpebra, mentre quella inferiore, paralizzata, non coopera più al movimento di chiusura. A causa di ciò, anche le lacrime si accumulano nel lago lacrimale. Il paziente che tenti di chiudere l’occhio porta il bulbo oculare in alto e all’esterno mentre rimane visibile solo la sclera, a livello della rima palpebrale. Il lagoftalmo ha tra le sue conseguenze peggiori la cheratite: la cornea rimanendo scoperta nella sua porzione inferiore, non è più sufficientemente umettata e, seccandosi, può permettere l’insorgere di ulcere infettabili.