Ipovisione, La Guida Completa

La Retina

La retina riveste insieme all’epitelio pigmentato e alla coroide l’interno dell’occhio. E’ una struttura estremamente complessa formata da milioni di cellule (fotorecettori) sensibili alla luce: i coni recepiscono i particolari delle immagini e i colori, mentre i bastoncelli sono deputati al contrasto tra chiaro e scuro e al movimento degli oggetti. La retina presenta una elevata specializzazione funzionale: la parte centrale, la macula, è responsabile della visione centrale, permette cioè di distinguere i dettagli più fini delle immagini e di riconoscere i colori.

Al centro della macula, la fovea è responsabile dell’acutezza visiva, cioè della percezione dei dettagli più piccoli (lettura). Le parti più esterne della retina sono invece responsabili della visione laterale o periferica e permettono di vedere tutto ciò che si trova attorno al punto che si sta fissando. L’occhio, i cui movimenti sono controllati da sei muscoli, si trova avvolto nel tessuto adiposo dell’orbita. Compiendo movimenti a scatto (detti di fissazione) piuttosto lunghi, l’occhio può fissare uno schermo o leggere la pagina di un libro; i movimenti brevi, percepibili come un continuo tremolio, consentono di mantenere la fissazione dell’immagine sulla retina.

La condizione di Ipovedente

La condizione visiva dell’ipovedente è quella di una persona che, seppure non totalmente cieca, ha subito una tale riduzione della funzione visiva da risentirne pesantemente nella vita quotidiana. Pur conservando una residua acuità visiva, l’ipovedente ha subito un grave ed irreversibile danno funzionale (menomazione), che implica un impedimento (disabilità) a svolgere compiti che richiedono una certa capacità visiva: lettura e scrittura, guida, utilizzo di computer e Tv, ecc. La disabilità provoca un certo grado di disagio sociale (handicap), che può variare molto da individuo a individuo, secondo l’età, le attitudini, il carattere, il tipo di lavoro. Poiché la funzione visiva è rappresentata in primo luogo dalla acuità visiva e dal campo visivo, vari deficit dell’ipovisione ostacolano e complicano l’attività di orientamento e mobilità. Per meglio comprendere le difficoltà di un ipovedente è bene ricordare altre importanti funzioni: visione al buio, discernimento dei colori, visione stereoscopica, sensibilità all’abbagliamento. Anche se un ipovedente è in grado di distinguere le forme, la vicinanza o meno di un oggetto, la luce e l’ombra, tutto ciò non gli permettedi riconoscere adeguatamente le informazioni visive: può riconoscere un cartello stradale, ma non riuscire a leggerlo, può non vedere in tempo un ostacolo o restare abbagliato da una luce improvvisa. La percezione imprecisa e incostante della realtà visiva fa sì che l’ipovedente abbia un rapporto incerto con l’ambiente e che proceda, nelle azioni, per tentativi ed errori. Il ricorso alla riabilitazione visiva, fatta di esercizi e di ausili ottici che permettono di sfruttare al massimo la potenzialità visiva residua, permette di migliorare notevolmente le condizioni dell’ipovedente nei rapporti sociali, nella scuola, nel lavoro, consentendogli una completa integrazione nel mondo sociale.



Implicazioni Psicologiche

La qualità della visione può essere valutata secondo tre criteri. Menomazione visiva: perdita parziale o completa di specifiche funzioni visive che si possono misurare tramite test clinici. Disabilità visiva: menomazione visiva consistente nella perdita, parziale o completa, di normali capacità funzionali correlate con la visione. Handicap visivo: la disabilità implica per l’individuo l’impedimento nelle attività quotidiane. Se il grado di disabilità è legato alla particolarità del danno visivo, alle aspettative del paziente e al suo disagio psicologico, il tipo di handicap non corrisponde necessariamente al tipo di disabilità.

Infatti, alcune variabili quali bisogni, retroterra culturale o coinvol-gimento sociale e professionale possono incidere notevolmente sulla tipologia dell’handicap. L’ambiguità della condizione degli ipovedenti, né ciechi né normovedenti, può causare meggiori difficoltà psicologiche rispetto ai ciechi assoluti, poiché essi devono combattere contro pregiudizi che rendono sovente difficile la loro integrazione nel mondo dei normodotati. Per questo una reale consapevolezza della malattia può facilitare un intervento psicologico di sostegno e permettere di ottimizzare il residuo funzionale.

Tipi di Ipovisione

I pazienti ipovedenti possono appartenere, a seconda dei sintomi della loro minorazione visiva, ad una o più di queste cinque categorie fondamentali.

Scotoma Centrale

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(visione diminuita della macula). L’alterazione funzionale della macula, per lo più dovuta a degenerazione maculare senile, è la prima causa di questo genere di menomazione, frequentemente provocata anche dalla toxoplasmosi, dalle neuriti ottiche e dai focolai di coroidite. A questo primo gruppo appartiene la maggior parte delle persone con minorazione visiva; non potendo utilizzare la macula, la parte centrale della retina a più alta risoluzione del dettaglio, non riescono a leggere o a vedere dettagli a distanza. In questo caso i pazienti devono imparare a fissare l’occhio al di sopra o al di sotto di un oggetto, in modo che l’immagine cada sopra o sotto lo scotoma centrale, sulla retina sana.

A causa del numero ridotto di coni presenti al di fuori della macula, la visione dell’immagine risulterà ridotta: sarà dunque necessario ingrandirla in misura proporzionale alla sua distanza dalla fovea (centro della macula) malata. L’immagine deve essere situata (tramite fissazione eccentrica) subito fuori dallo scotoma onde evitare ingrandimenti inutili e minimizzare l’angolo di visione eccentrica: più l’immagine è lontana dalla fovea, maggiore sarà l’ingrandimento necessario e, quindi, più corta la distanza di lettura. Infine, dalla natura dello scotoma dipende l’opportunità di fissare sopra, sotto o lateralmente al testo. Per ottenere con successo la visione eccentrica, l’ipovedente da riabilitare deve conoscere bene il proprio campo visivo e comprendere il procedimento per sapere quanti gradi, al di sopra o al di sotto del testo, deve guardare. Il paziente deve quindi imparare contemporaneamente a muovere il testo e a fissare con l’occhio migliore nella posizione più corretta mediante l’aiuto della accomodazione o di lenti ipercorrettive.

Ambliopia

(riduzione della vista senza una evidente lesione organica dell’occhio). Appartengono a questa categoria le persone affette da ambliopia dovuta a strabismo non curato e a vizi refrattivi trascurati, come miopi o ipermetropi gravi non corretti, e la maggior parte dei portatori di retinopatia diabetica. In questi casi il campo visivo centrale è omogeneamente ridotto come sensibilità, ma non come ampiezza. Nella lettura i pazienti devono utilizzare, a causa della bassa acuità visiva, ausili ottici o altri ausili.

Perdita della Visione Periferica

(visione periferica limitata, ma visione centrale presente). Appartengono a questo gruppo le persone che non riescono a usare la periferia della retina, ma hanno ancora una visione centrale residua. Si tratta di pazienti per lo più affetti da retinite pigmentosa o da glaucoma cronico; hanno gravi difficoltà di orientamento e, in caso di visus inferiore ai 2/10, di deambulazione senza l’aiuto del bastone bianco, del cane guida e di altri ausili per la mobilità. Montando sui normali occhiali correttivi dei piccoli grand’angoli è possibile allargare il loro campo visivo del 30%; inoltre, ingrandimenti relativamente forti, forniti da vari tipi di ausili ottici per vicino, consentono al paziente di leggere la stampa normale. Nella lettura l’impedimento più grave è dato dal loro vedere soltanto poche lettere alla volta (talvolta anche solo una parte di lettere) in ogni campo di fissazione, cosa che riduce notevolmente la velocità di lettura. Chi ha subito una perdita della visione periferica deve imparare a muovere gli occhi per brevi tratti alla volta, facendo pause frequenti per ogni riga di testo; in alternativa può tenere gli occhi fermi muovendo il testo entro la visione centrale residua.

Nistagmo Anomalo

(difficoltà di movimento degli occhi). In questo gruppo sono situati i pazienti che non sono in grado di controllare il movimento degli occhi. Tale difetto può essere congenito o trarre origine da una ridotta visione bilaterale nella prima infanzia; cataratta congenita o albinismo possono talvolta accompagnarsi al nistagmo anomalo. Il paziente deve imparare a muovere la testa invece degli occhi, adottando quindi un diverso modo di lettura che permetta agli occhi di rimanere il più possibile stabili, in una posizione in cui il nistagmo sia di minore intensità. E’, inoltre, necessario evitare l’accomodazione e la convergenza che talvolta accentuano il nistagmo.

Deficit Paracentrali

(visione paracentrale ridotta, ma con persistenza di visione centrale e periferica). La maggior parte degli appartenenti a questa categoria è costituita da pazienti affetti da retinopatia diabetica con maculopatia edematosa. L’edema, che si localizza intorno alla fovea, lascia una acuità visiva centrale apparentemente buona (2-4/10). Il campo visivo è caratterizzato da una sensibilità retinica quasi normale, circondata da una sensibilità maculare molto bassa. Le difficoltà insorgono nella lettura, poiché l’edema non consente la percezione di un numero sufficiente di lettere contigue.

Riabilitazione Visiva

La riabilitazione visiva fa parte della cura dei pazienti ipovedenti che devono imparare a fissare con una zona della retina fisiologicamente non idonea a tale scopo. Questo fa capire come il processo riabilitativo sia spesso lungo e difficile e richieda la collaborazione di diverse competenze (medico oculista, ortottista, riabilitatore, psicologo, ottico specializzato nella fornitura degli ausili) e implichi numerose sedute riabilitative presso strutture specializzate.

Eseguire costantemente gli esercizi di lettura non migliorerà l’acuità visiva del paziente ipovedente, ma gli consentirà di utilizzare al meglio la visione residua, di imparare a muovere gli occhi, la testa e il testo in modo corretto. I muscoli degli occhi devono essere allenati: col movimento e la pratica l’ipovedente sarà in grado di ottenere una maggiore capacità di interpretare immagini ed espressioni.

Ipovedente Lettore

Se gli occhi sono in movimento non è possibile leggere; la comprensione del testo avviene durante pause dette di fissazione (circa 4 al secondo) che permettono di impressionare punti diversi ma contigui della retina. Per comprendere il contenuto di ciò che si legge è necessario registrare gruppi di lettere in una volta sola.

Se l’occhio riesce a visualizzare solo alcune lettere di una parola in modo nitido sulla fovea dovrà eseguire fissazioni più frequenti per ciascuna riga o imparare ad usare le zone maculari circostanti la fovea, utilizzando quindi la visione paracentrale.

Spesso è difficile comprendere immediatamente il significato del testo che si sta leggendo, per questo le ultime lettere di una frase vengono rilette grazie a un movimento detto di regressione, durante il quale gli occhi si muovono da destra a sinistra anziché da sinistra a destra come avviene normalmente.

Se la macula è danneggiata e percepisce solo alcune lettere, la regressione avviene con maggior frequenza creando confusione. Infine va ricordato il meccanismo che consente di passare da una riga a quella successiva: i movimenti di ritorno (eseguiti normalmente dagli occhi, non dalla testa) tendono, per risparmiare tempo, a seguire la strada più breve e cioè quella in diagonale, dall’ultimo punto difissazione alla fine della riga precedente, al primo punto di fissazione all’inizio della riga successiva. L’ipovedente legge nel modo appena descritto, ma vi sono alcune importanti differenze.

Campo Visivo

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Negli ipovedenti il campo visivo è spesso difettoso nella zona centrale causando difficoltà nella lettura di un testo o nel fissare un oggetto. Il paziente deve quindi imparare a guardare al di sopra o al di sotto dell’oggetto che lo interessa. Talvolta il campo visivo è così limitato da consentire di vedere soltanto dritto davanti agli occhi (visione a tunnel): in questo caso, non potendo il paziente distinguere un numero sufficiente di lettere per ciascuna fissazione, la lettura risulterà lenta e assai faticoso muovere gli occhi da una riga alla successiva.

Controllo Dei Movimenti degli Occhi

Attraverso i movimenti degli occhi, controllati dalla volontà, è possibile osservare un panorama o leggere un testo; il continuo tremolio fa muovere l’immagine sulla retina, consentendo la stimolazione dei recettori retinici. Talvolta la volontà non riesce a controllare tali movimenti (nistagmo) e il tremolio risulta eccessivo, tanto che gli occhi si muovono troppo avanti e indietro o in cerchio. In questi casi risulterà difficoltoso anche muovere gli occhi da un punto di fissazione a un altro. Per l’ipovedente sarà, quindi, opportuno mantenere gli occhi fermi in una posizione in cui il tremolio sia ridotto al minimo, lasciando che siano i movimenti della testa a compensare i movimenti di fissazione degli occhi.

Sensibilità alla Luce

L’ipovedente è caratterizzato da una forte sensibilità alla luce. Per questo è importante che l’ambiente di lettura, e quindi l’illuminazione, siano progettati adeguatamente. Una cattiva illuminazione riduce la capacità di lavoro e causa fatica ed irritazione.

E’ noto che persone di differenti età necessitano intensità di luce diverse: man mano che si invecchia il cristallino cambia, esso assorbe più luce e diventa quindi necessaria una maggiore illuminazione. Inoltre, con una maggiore sensibilità all’abbagliamento è fondamentale una migliore qualità di illuminazione: per un ipovedente è molto più importante la qualità della luce che non l’intensità. Altri elementi intervengono ad influenzare l’ambiente di lettura quali la direzione e l’uniformità della luce, il riverbero e l’irradiazione di calore.

Accomodazione

Grazie al cristallino, l’occhio è in grado di mettere a fuoco le immagini a diverse distanze, ma dopo i 40 anni la capacità di accomodazione tende a diminuire progressivamente (presbiopia). La dimensione dell’immagine necessaria per ottenerne la percezione sulla retina dipende dall’acuità visiva residua dell’occhio: per ingrandire l’immagine di un oggetto sulla retina è necessario avvicinarsi all’oggetto o avvicinare l’oggetto agli occhi.

Un aiuto al paziente ipovedente può venire dall’utilizzo di lenti positive. Per ottenere una lettura soddisfacente, è importante avere un campo visivo il più ampio possibile e la miglior distanza di lettura compatibile con l’ingrandimento prescelto.

Ausili Ottici

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Senza l’utilizzo di ausili ottici un ipovedente è impedito in molte attività, ma anche l’ausilio ottico presenta forti limitazioni. Nella scelta di quello più idoneo occorre pensare alle necessità specifiche di ciascun individuo, per poi discuterne con il tecnico e con l’oculista: prima devono essere risolti i problemi riguardanti la visione da vicino, mentre in seguito si potranno analizzare i problemi relativi alla visione da lontano.

  • Ausili ottici per vicino.
    L’ipovedente deve compensare il cattivo funzionamento della retina ingrandendo le immagini: a tale scopo esistono diversi tipi di sistemi ipercorrettivi che non consentono di ripristinare l’acuità visiva, bensì di migliorarla soprattutto nello svolgimento delle normali attività quotidiane. Il sistema più antico è la lente di ingrandimento, che però non consente forti aumenti delle dimensioni delle immagini senza provocare fastidiose distorsioni. E’ possibile utilizzare speciali occhiali con lenti convergenti di potere elevato e breve distanza focale, o con combinazioni di lenti (telescopi), simili ai teleobiettivi. Esistono inoltre dispositivi elettronici televisivi (CCTV) che ingrandiscono la scrittura e software ingrandenti che consentono l’uso dei programmi informatici. Per l’ipovisione periferica alcuni sistemi ottici ampliano il campovisivo.
  • Ausili ottici per lontano.
    Un’acuità visiva inferiore ad 1/10 rende molto difficile la visione dei dettagli da lontano. L’ingrandimento tramite diversi sistemi (occhiali telescopici, telescopi monoculari a campo ristretto) rende l’immagine sulla retina più grande ed aumenta l’acuità visiva. Utilizzando sistemi ottici per lontano è importante poter raggiungere l’acutezza visiva di 5/10, necessaria per distinguere la maggior parte dei messaggi visivi; quando il visus raggiunto con sistemi telescopici per lontano è inferiore ai 5/10, gli svantaggi dovuti ai sistemi stessi sono maggiori rispetto ai vantaggi.