Difetti Refrattivi, La Guida Completa

Ipermetropia

Nell’occhio ipermetrope la curvatura della cornea non è sufficiente per la lunghezza oculare che è ridotta rispetto a quella di un occhio normale. I raggi luminosi provenienti da oggetti sia vicini che lontani non vengono messi a fuoco sulla retina, bensì su un piano dietro di essa: in questo caso, l’ipermetrope vede male gli oggetti vicini e in parte anche quelli lontani.

L’ipermetropia può essere compensata, entro certi limiti, sfruttando l’accomodazione, il meccanismo naturale che permette all’occhio la messa a fuoco: ciò consente di vedere nitidamente, ma lo sforzo esercitato può provocare affaticamento.

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Astigmatismo

E una condizione dovuta ad una deformazione della cornea: le immagini, a qualunque distanza, appaiono indistinte, schiacciate e distorte lungo una certa direzione che dipende da quella dell’asse dell’astigmatismo. Normalmente la cornea ha una forma sferica; nell’occhio astigmatico, invece, essa presenta un profilo ellissoidale (ovale). Essendo, dunque, la curvatura della cornea irregolare, non uniforme, i raggi luminosi provenienti dagli oggetti non vengono rifratti ugualmente in tutte le direzioni, ma cadono su piani diversi tra loro rispetto alla retina.

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Presbiopia

Per accomodazione si intende la naturale capacità del cristallino, attraverso piccolissimi movimenti, di cambiare la messa a fuoco a seconda della distanza degli oggetti. Lentamente, dopo i 40 anni, tale capacità tende a ridursi a causa dell’indurimento del cristallino. La presbiopia è la perdita di accomodazione dovuta all’età. Chi ne è affetto fatica a mettere a fuoco in rapida successione immagini distanti e vicine, ha difficoltà nella lettura e nelle attività da vicino. La presbiopia può essere corretta solo mediante l’utilizzo di lenti. (Leggi anche: Presbiopia, la Mini-Guida Completa)

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Anisometria

Si tratta di una possibile complicazione legata potenzialmente a tutti i problemi di refrazione. L’anisometropia è infatti una condizione nella quale vi è una grande differenza nel difetto refrattivo tra i due occhi. Può trattarsi di gradazioni diverse dello stesso difetto o della presenza, nello stesso soggetto, di difetti refrattivi diversi.

Occhiali o Lenti a Contatto?

Normalmente i difetti visivi vengono corretti mediante occhiali o lenti a contatto. Per la miopia si utilizzano lenti negative (con effetto divergente) che spostano indietro il punto di concentrazione della luce, neutralizzando l’eccessiva curvatura corneale. L’ipermetropia, invece, può essere corretta con lenti ad effetto convergente. Anche per l’astigmatismo (spesso associato a miopia o ipermetropia) e per l’anisometropia si usano occhiali o lenti a contatto. In quest’ultimo caso, però, la correzione con occhiali fornisce immagini nitide ma sdoppiate, mentre se la lente a contatto non è ben tollerata l’occhio con difetto maggiore viene poco utilizzato.

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Chirurgia refrattiva: La Prima Visita

Durante la visita, l’oculista stabilirà se il paziente è un candidato idoneo alla chirurgia refrattiva e soprattutto a quale tipo di intervento. Particolarmente accurato sarà l’esame della refrazione. La cicloplegia permette di misurare con precisione la refrazione e quindi l’entità del difetto da correggere. Al paziente vengono somministrate alcune gocce di collirio in grado di paralizzare la naturale accomodazione del cristallino e di dilatare la pupilla. La topografia corneale permette di analizzare la forma e la regolarità della cornea;  il paziente fissa il centro di una serie di anelli concentrici luminosi, la cui proiezione sulla superficie della cornea viene analizzata dal computer.

Chirurgia refrattiva Intraoculare

La chirurgia refrattiva intraoculare consiste nella sostituzione del cristallino naturale o nell’inserimento di una lente intraoculare.

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La sostituzione del cristallino naturale è effettuata con un intervento identico a quello eseguito per la cataratta. E’ una tecnica consigliabile a soggetti miopi o ipermetropi elevati che presentino già alcune opacità del cristallino (cataratta) e che presumibilmente risulterebbero affetti da cataratta in tempi brevi. E’ quindi indicata ai soggetti oltre i 40 anni con capacità accomodativa già ridotta poiché con l’estrazione del cristallino naturale viene persa completamente la capacità di accomodazione.

L’intervento non necessita di degenza e viene svolto in anestesia locale, cioè mediante l’inoculazione di un collirio anestetico. Attraverso una piccola incisione nel globo oculare viene introdotta una sonda a ultrasuoni che frammetta e in seguito aspira il cristallino. La capsula che conteneva la lente naturale viene lasciata quasi completamente intatta: essa accoglierà la lente correttiva artificiale. Nei pazienti affetti da forte miopia non è sempre indispensabile l’impianto di una lente artificiale, in quanto l’intero ammontare della miopia può pareggiare, in diottrie, il potere del cristallino asportato.

Inserimento di una Lente Intraoculare (IOL)

Con questa tecnica, indicata nella correzione di forti difetti visivi, le strutture posteriori dell’occhio non vengono toccate ed il paziente non subisce modificazioni nell’accomodazione. L’intervento viene fatto in anestesia topica (collirio anestetico): attraverso una piccola incisione del bulbo oculare viene introdotta la lente correttiva, davanti o dietro l’iride a seconda dei casi. Entrambi questi interventi sono indicati per soggetti accuratamente selezionati che presentino gravi difetti refrattivi. Si tratta, infatti, di operazioni delicate che possono portare a complicazioni a volte anche gravi.

Chirurgia Refrattiva Corneale

La chirurgia refrattiva corneale modifica, con diverse tecniche, la curvatura della cornea in modo tale che i raggi luminosi vengano focalizzati correttamente sulla retina.

  • Cheratotomia radiale

La cheratotomia radiale è indicata nelle miopie medio basse; i pazienti con miopia elevata necessitano spesso, anche dopo l’intervento, di occhiali o di lenti a contatto, sebbene più leggeri. La cheratotomia curva e quella traversa, variazioni della cheratotomia radiale, sono efficaci nel ridurre l’astigmatismo miopico. Durante l’intervento, eseguito in anestesia topica, il chirurgo pratica delle microscopiche incisioni sulla cornea, senza toccarne la parte centrale (zona ottica): in questo modo si ottiene l’appiattimento della zona ottica (nel caso di miopia), permettendo così ai raggi luminosi che l’attraversano di essere focalizzati correttamente sulla retina.

Le diottrie che vengono corrette variano a seconda del numero di incisioni, della loro profondità e della dimensione della zona ottica che viene lasciata intatta. Per questo, prima dell’operazione, con l’ausilio del microscopio operatorio, uno strumento ad ultrasuoni misura lo spessore corneale individuando la zona dove praticare le incisioni. Nelle prime 24 ore dopo l’intervento possono insorgere dolore e lacrimazione, ma più spesso i sintomi si limitano ad una sensazione di fastidio.

Frequenti sono una ipermetropia temporanea dovuta all’appiattimento inizialmente esagerato della cornea e la visione di raggi o aloni attorno alle luci. Nel periodo di guarigione e di cicatrizzazione la cornea si assesta provocando variazioni nella messa a fuoco delle immagini a seconda dei giorni o in diverse ore della giornata. La cheratotomia radiale è sconsigliata a chi pratica sport violenti in quanto è causa di un indebolimento strutturale del globo oculare, pericoloso in caso di grave trauma. Tra gli eventuali effetti indesiderati si può avere un risultato refrattivo insufficiente o eccessivo. Nel primo caso, se necessario, è possibile eseguire un lieve intervento migliorativo, un ritocco in grado di fornire un’ulteriore correzione. Nel secondo caso, l’occhio può diventare ipermetrope, determinando nei pazienti che abbiano superato i 40 anni un certo affaticamento visivo.

  • Epicheratoplastica

Si tratta dell’applicazione di un disco di cornea proveniente da un donatore. Il disco, lavorato come se fosse una lente a contatto, viene suturato (cucito) sulla cornea, correggendo il difetto visivo.

  • Applicazione di anelli intrastromali

E’ una tecnica ancora in fase di studio: un segmento semicircolare di materiale plastico viene inserito nello spessore della cornea, lo stroma, modificando così la curvatura centrale e correggendo quindi i difetti di refrazione.

Laser: Correzione dei Difetti Visivi

In oftalmologia vengono usati diversi tipi di laser (radiazioni elettromagnetiche), sfruttandone gli effetti che possono provocare sul bersaglio: evaporazione, incisione o riscaldamento. Con l’energia laser, l’oculista può tagliare, rimuovere o distruggere una piccolissima parte di tessuto dell’occhio con una precisione infinitesimale. Per le varie patologie dell’occhio esistono quindi diversi tipi di laser, ognuno specifico e selettivo per le diverse strutture oculari.

  • PRK: Fotoablazione Corneale di Superficie

La miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia lievi vengono oggi trattati con la PRK mediante laser ad eccimeri che consente una precisione e delicatezza di intervento prima sconosciute. Obiettivo della PRK è rimodellare la cornea in modo tale da permettere ai raggi di luce provenienti dagli oggetti di andare a fuoco nitidamente sulla retina. Il laser ad eccimeri emette un fascio di luce ultravioletto con altissima energia specifica ma basso potere penetrante nelle cellule biologiche, causando una fotoablazione per dissociazione molecolare su strati infinitesimali e senza danno per le cellule adiacenti.

Il raggio laser può rimuovere, entro valori predeterminati dal chirurgo, strati monocellulari, in quanto interrompe i legami tra le molecole e provoca una evaporazione del bersaglio. Con ritocchi infinitesimali, la curvatura della superficie corneale dell’occhio viene adattata in modo permanente alle esigenze del paziente.

La PRK è particolarmente efficace nel trattamento della miopia: in questo caso la cornea viene appiattita e ciò viene realizzato rimuovendo (per evaporazione) la parte centrale più superficiale della cornea,  detta epitelio. Per correggere l’astigmatismo, la cornea deve essere resa maggiormente sferica; modificando la forma del raggio il tessuto viene rimosso in una direzione piuttosto che nell’altra.

Per correggere l’ipermetropia il trattamento prevede una fotoablazione di un anello periferico corneale così da permettere una maggiore curvatura centrale della cornea.  Si può effettuare solo su valori medi d’ipermetropia.  Nel trattamento dell’ipermetropia viene impiegato anche il laser ad olmio (Termocheratoplastica).  Il centro della cornea deve essere reso più curvo: il raggio laser viene diretto sugli strati di tessuto nella zona che circonda quella centrale provocandone la contrazione.  Il laser ad olmio è ad effetto termico,  fa cioè aumentare la temperatura del tessuto colpito provocando un effetto meccanico di contrazione.  A differenza del laser ad eccimeri,  il laser ad olmio non causa evaporazione di tessuto.

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  • L’Intervento

E’ praticato in anestesia topica. Viene rimosso lo strato di cellule che riveste la cornea nella zona in cui verrà eseguito il trattamento laser che ha una durata di 30-60 secondi. In seguito è applicata una lente a contatto terapeutica ed un collirio antibiotico. Nei giorni che seguono l’intervento, l’occhio è dolente fino a che le cellule superficiali della cornea, rimosse con la fotoablazione, non si sono riprodotte. Il recupero visivo avviene in 2-3 settimane, mentre il completo processo di guarigione, che dipende dalla reazione biologica individuale, richiede talvolta alcuni mesi. Dopo un periodo di una settimana è possibile eseguire il trattamento di PRK sull’altro occhio.

  • LASIK: Cheratomileusi Instrastromale con Laser ad Eccimeri

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La LASIK abbina l’intervento chirurgico al trattamento laser. E’ indicato per i difetti refrattivi medio-forti: il laser ad eccimeri viene applicato all’interno della cornea e non sulla sua superficie. Il chirurgo, con uno strumento chiamato microcheratomo, taglia un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale della cornea, che viene ribaltato e appoggiato lateralmente. Una volta esposta la parte interna della cornea, viene azionato il raggio laser ad eccimeri che la rimodella, correggendo il difetto refrattivo. Infine lo strato di tessuto corneale, precedentemente sollevato, viene ricollocato senza necessità di punti di sutura, in quanto l’aderenza tra le due parti di tessuto risulta già molto buona dopo un minuto.

Dopo l’operazione, a differenza di quanto avviene con la PRK, il paziente non prova dolore, non essendo stato rimosso il tessuto superficiale della cornea (la superficie di cicatrizzazione risulta minore), ma un semplice fastidio. Anche il recupero visivo è più rapido. Si tratta comunque di un intervento chirurgico e gli effetti indesiderati sono simili a quelli della cheratotomia radiale. E’ inoltre possibile un danno alla cornea sia durante l’intervento che, in caso di trauma, nel periodo immediatamente successivo all’operazione. Le ultime invenzioni tecnologiche (presto arriverà dall’America un nuovo bisturi “ad acqua” lanciato dal computer) l’hanno comunque resa più sicura.

Complicazioni Dovute al Trattamento Laser

Una certa percentuale di pazienti (5-20%) non ottiene dopo il trattamento il risultato desiderato o vede regredire parte della correzione ottenuta: ciò significa che dovrà utilizzare ancora gli occhiali, anche se con lenti più leggere. E’ necessario che si parta da aspettative realistiche: in caso di gravi difetti refrattivi, il trattamento laser migliora il disturbo, più raramente lo elimina completamente. La regressione avviene quando fattori indipendenti dalla precisione del laser o dalla mano del chirurgo influenzano il processo di guarigione, che dipende dalla risposta dei tessuti all’azione del laser ed è quindi diverso a seconda del paziente. Il riassestamento corneale può causare una temporanea ipermetropia, che necessita di alcune settimane e talvolta di alcuni mesi per essere completamente eliminata. Raramente può insorgere una velatura della cornea nella zona trattata, soprattutto nei casi in cui il difetto refrattivo è elevato. Tale velatura può determinare una diminuzione della capacità visiva, che di norma regredisce in qualche mese.